2018年11月份科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)（“三好一滿意”和101%服務(wù)主題教育活動、廉潔行醫(yī)、“三評一創(chuàng)”、專項(xiàng)治理、醫(yī)院文化建設(shè)）：
醫(yī)療騙�，F(xiàn)象：不能頭痛醫(yī)頭，而是要系統(tǒng)性治理
對于“醫(yī)療騙保病”，我們必須拿出最大的決心、最有力的手段進(jìn)行全面防治，不能只是頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳，而是應(yīng)該進(jìn)行系統(tǒng)性的反思和治理。
11月14日，央視“焦點(diǎn)訪談”欄目曝光了遼寧省沈陽市于洪區(qū)濟(jì)華醫(yī)院、沈陽友好腎病中醫(yī)院內(nèi)外勾結(jié)、騙取醫(yī)保費(fèi)用的問題。15日凌晨，沈陽市政府網(wǎng)站對此事回應(yīng)稱，截至14日晚23時(shí)，于洪、大東兩區(qū)醫(yī)療行政管理部門已責(zé)令兩家醫(yī)院停業(yè)整頓。
市場上有“三無產(chǎn)品”，沈陽這兩家醫(yī)院則有“三假治療”——住院是假的，診斷治療是假的，病人也是假的，只有騙保行為是真的。兩家醫(yī)院招攬身體健康的老年人當(dāng)病患演員，利用虛假治療程序套取國家醫(yī)�；�，套的明目張膽，套的輕車熟路，甚至將套保發(fā)展成一種新型產(chǎn)業(yè)，將住院治療發(fā)展成為一種可以輕松拿錢的工作，性質(zhì)著實(shí)惡劣，不僅荒誕，而且骯臟、可恥。醫(yī)院和“患者”演的這出騙保雙簧戲侵蝕了國家醫(yī)�；�，傷害了全體醫(yī)保參保人的利益，擾亂了醫(yī)療秩序和醫(yī)保秩序，敗壞了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，褻瀆了醫(yī)保公信力，更涉嫌違法犯罪。
在媒體曝光的壓力下，沈陽市迅速行動，對涉事醫(yī)院立案調(diào)查，采取了責(zé)令停業(yè)整頓等措施，并控制了相關(guān)責(zé)任人。可以預(yù)計(jì)，問題很快會被查清，問責(zé)之槌很快就會落下，案件在不久后也會被畫上句號。就這兩起個(gè)案而言，問責(zé)結(jié)束也就意味著案件的結(jié)束，但對于醫(yī)療騙保行為而言，個(gè)案問責(zé)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。
醫(yī)療騙保并不是個(gè)別行為，也不是少數(shù)行為，而是具有多發(fā)性，近年來，媒體已經(jīng)曝光了大量醫(yī)療騙保案例，其中既有三甲醫(yī)院，也有基層衛(wèi)生院，而基層醫(yī)院的騙保問題比較嚴(yán)重，騙保手段五花八門，除了無病當(dāng)有病治，還有醫(yī)院搜集農(nóng)民身份證、戶口簿，復(fù)印后編造假病歷列入新農(nóng)合報(bào)銷，以及虛增患者住院天數(shù)、假用藥、假手術(shù)、過度檢查、小病大治，等等。在一些地方，基層衛(wèi)生院用老年人或親友的身份證復(fù)印件、醫(yī)�？ǖ�“掛空床”騙保已經(jīng)成了具有一定普遍性的潛規(guī)則，在一些地方，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中騙保問題的查出率居高不下，如2015年貴州六盤水市抽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)135家，發(fā)現(xiàn)存在涉嫌套取新農(nóng)合基金及基金管理不規(guī)范的有107家，高達(dá)76.30%；安順市抽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)41家，均不同程度存在套取新農(nóng)合資金的行為，問題查出率達(dá)100%。
醫(yī)保基金是民眾的保命錢，是民眾的健康保障金，關(guān)乎每名參保人的切身利益，也關(guān)乎醫(yī)療保障體系的穩(wěn)定。因而，對于“醫(yī)療騙保病”，我們必須給予最大的重視和警惕，必須拿出最大的決心、最有力的手段進(jìn)行全面防治，不能滿足于頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳，不能滿足于就案論案地對個(gè)案的查處，而是應(yīng)該進(jìn)行系統(tǒng)性的反思和用藥。平心而論，已經(jīng)被曝光的醫(yī)療騙保手段大都并不高明，也并不隱蔽，非常拙劣直白，不難被發(fā)現(xiàn)，不難被識破，不難被卡限。騙保行為之所以能夠?qū)覍业贸眩_保者之所以有僥幸心理，主要是因?yàn)獒t(yī)保審核機(jī)制存有漏洞，把關(guān)不到位，以及監(jiān)管機(jī)制反應(yīng)遲鈍，發(fā)現(xiàn)不到位。社保、醫(yī)療監(jiān)管等部門必須瞄準(zhǔn)問題，對癥下藥，健全醫(yī)保審核機(jī)制，嚴(yán)格審核流程，從根源扎緊籬笆、堵住漏洞，讓騙保者無縫可鉆。另外，相關(guān)部門還需加大對醫(yī)療報(bào)銷行為的檢查力度，增強(qiáng)識別騙保行為的敏感性和能力，讓騙保者伸手必被捉，付出必要的法律代價(jià)，讓騙保成為高風(fēng)險(xiǎn)行為。如此，才能全面抑制、清除騙保的病灶，才能增強(qiáng)醫(yī)保機(jī)制的全身免疫力，才能更好地維護(hù)醫(yī)保基金的安全，維護(hù)民眾的正當(dāng)醫(yī)保權(quán)益。
以下14種情況屬于醫(yī)保騙保行為。
1、允許或者誘導(dǎo)非參保個(gè)人以參保人名義住院的。
2、將應(yīng)當(dāng)由參保個(gè)人自付、自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的。
3、掛床住院或?qū)⒖砷T診治療的參保個(gè)人收治住院的。
4、采用為參保個(gè)人重復(fù)掛號、重復(fù)或者無指征治療、分解住院等方式過渡醫(yī)療或者提供不必要的醫(yī)療服務(wù)的。
5、違反醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用有特殊限制的藥品，或者以分解、更改處方等方式為參保個(gè)人配藥的。
6、將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用合并到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算的。
7、協(xié)助參保個(gè)人套取醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金或者統(tǒng)籌基金的。
8、擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、擴(kuò)大范圍收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為的。
9、弄虛作假，以虛報(bào)、假傳數(shù)據(jù)等方式套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金或個(gè)人賬戶基金的。
10、為非定點(diǎn)藥品經(jīng)營單位銷售藥品，代刷社�？ǖ摹�
11、將醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或生活用品、保健滋補(bǔ)品等費(fèi)用串換為醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)費(fèi)用，申請醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，套取基金支付的。
12、偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗(yàn)報(bào)告單、疾病診斷證明等醫(yī)療文書騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。
13、使用虛假醫(yī)療費(fèi)票據(jù)報(bào)銷的。
14、其他違反社會保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。 |
